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【轉發】關于規范城鄉居民基本醫療保險就醫流程的通知(東營市人力資源與社會保障局)
發布時間: 2013-03-13  作者:  瀏覽次數: 111

 關于規范城鄉居民基本醫療保險就醫流程的通知 

各縣區醫療保險經辦機構,各城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構,各有關單位:

  為進一步規范城鄉居民基本醫療保險就醫報銷流程,簡化報銷程序,方便居民報銷,現將我市城鄉居民基本醫療保險就醫流程規范如下:

一、住院報銷

我市住院報銷流程具體分為聯網結算和非聯網結算兩種,其中本地定點醫療機構、濟南、濱州、濰坊、淄博、濟寧等周邊地市的定點醫療機構實行聯網結算。外傷或轉往市外非聯網定點醫療機構就醫產生的費用采取非聯網結算的報銷流程進行報銷。

(一)聯網結算

1、市內定點醫療機構聯網結算。參保居民在市內定點醫療機構就醫須持社??ɑ颉冻青l居民社會保險手冊》(未辦理社??笆謨缘木用窨沙稚矸葑C或戶口本)到住院處辦理住院登記手續,領取《東營市城鄉居民基本醫療保險住院告知單》(一式一份),主治醫師、主管護士核對人員信息后簽字,經醫療機構醫保辦(或住院部)蓋章后,持住院告知單到住院部辦理聯網登記手續。聯網居民出院只需交納個人自付部分,統籌基金報銷部分由醫療機構墊支。

在聯網醫院住院發生的費用,未聯網結算的,由醫院負責報銷。

2、市外定點醫療機構聯網結算

1)濱州附屬醫院就醫報銷流程。參保居民持社??ɑ颉冻青l居民社會保險手冊》(未辦理社??笆謨缘木用窨沙稚矸葑C或戶口本)到住院處辦理住院登記手續,領取《東營市城鄉居民基本醫療保險住院告知單》(一式一份),主治醫師、主管護士核對人員信息后簽字,經醫療機構醫保辦(或住院部)蓋章后,持住院告知單到住院部辦理聯網登記手續。聯網居民出院只需交納個人自付部分,統籌基金報銷部分由醫療機構墊支。

2)轉往濟南定點醫療機構就醫報銷流程。按二檔享受待遇人員到鄉鎮(街道)勞保所辦理轉院審批,進行備案登記,鄉鎮(街道)勞保所3個工作日內將信息以郵件或其它形式傳縣區醫保處備份。參保人員持備案登記表到濟南定點醫療機構辦理住院及聯網登記手續即可,出院僅支付個人自付部分,統籌基金報銷部分由醫療機構墊支。

濟南、濰坊、淄博、濟寧聯網結算流程相同。

按一檔享受待遇人員轉往濟南定點醫療機構按非聯網結算程序報銷。

(二)非聯網結算住院費用報銷流程

1、市內醫療機構。住院前需辦理的手續:參保居民持社??ɑ颉冻青l居民社會保險手冊》(未辦理社??笆謨缘木用窨沙稚矸葑C或戶口本)到住院處辦理住院登記手續,領取《東營市城鄉居民基本醫療保險住院告知單》(一式一份),主治醫師、主管護士核對人員信息后簽字,醫療機構醫保辦(或住院部)蓋章。

出院后參保居民持發票原件、費用總清單原件、診斷證明原件、住院病歷復印件(醫院蓋章)、《東營市城鄉居民基本醫療保險住院告知單》、本人社??◤陀〖?,未辦理社??ǖ奶峁┍救算y行卡或存折(市直限工、農、建行)復印件、本人身份證復印件到鄉鎮(街道)勞保所辦理報銷手續。對于沒有銀行卡或存折的未成年人,可將報銷費用打到同戶口本人員銀行卡上,要求提供戶口本索引聯復印件、持卡人身份證復印件及銀行卡復印件(市直限工、農、建行)。

2、市外醫療機構。參保居民轉院前(急癥病人住院后五個工作日內)到鄉鎮(街道)勞保所辦理轉院審批手續,領取《東營市城鄉居民基本醫療保險轉院審批表》(一式兩份),持轉院審批表到代繳單位(村、社區或學校)蓋章確認,到鄉鎮(街道)勞保所蓋章確認,并留一份存檔,鄉鎮(街道)勞保所3個工作日內將信息以郵件或其它形式傳縣區醫保處備份。

出院后參保居民持發票原件、費用總清單原件、診斷證明原件、《東營市城鄉居民基本醫療保險轉院審批表》、住院病歷復印件(醫院蓋章)、本人社??◤陀〖?,未辦理社??ǖ奶峁┍救算y行卡或存折(市直限工、農、建行)復印件、本人身份證復印件到鄉鎮(街道)勞保所辦理報銷手續。對于沒有銀行卡或存折的未成年人,可將報銷費用打到同戶口本人員銀行卡上,要求提供戶口本索引聯復印件、持卡人身份證復印件及銀行卡復印件(市直限工、農、建行)。

3、異地安置人員。

對于長期居住外地(一年以上)的人員,可以到鄉鎮(街道)勞保所辦理異地安置手續,在居住地選擇三家當地人社部門或衛生部門認可的定點醫療機構作為本人異地就醫定點醫療機構,具體流程為異地安置人員需到鄉鎮(街道)勞保所領取《東營市城鄉居民基本醫療保險異地安置表》(一式兩份),到居住地定點醫療機構醫??苹蜃≡翰可w章、居住地醫療保險經辦機構蓋章后,回參保單位(村、社區)蓋章,然后持《東營市城鄉居民異地安置表》到鄉鎮(街道)勞保所蓋章,異地安置人員和勞保所各存留一份《東營市城鄉居民基本醫療保險異地安置表》。

異地安置人員在本人選定定點醫療機構需住院治療時,須在5個工作日內,將患者姓名、身份證號、住院日期、醫院名稱、病區床位、疾病診斷等信息報鄉鎮(街道)勞保所。出院后,持發票原件、費用總清單原件、診斷證明原件、住院病歷復印件、《東營市城鄉居民基本醫療保險異地安置表》復印件、本人社??◤陀〖?,未辦理社??ǖ奶峁┍救算y行卡或存折(市直限工、農、建行)復印件、本人身份證復印件到鄉鎮(街道)勞保所辦理報銷手續。

異地安置人員不允許在東營市內辦理住院手續,如確需辦理住院手續,執行轉院政策及流程。異地安置人員如需轉往上級醫療機構的,可電話通知鄉鎮(街道)社保所,辦理登記手續。

4、外傷住院報銷。

外傷住院不允許聯網結算?;颊咭蛲鈧≡?,入院3天內,在住院部領取《東營市城鄉居民外傷審批表》(一式兩份),由主管醫生、科室主任簽字后,醫療機構醫保辦(或住院部)蓋章,參保單位(村、社區)蓋章,鄉鎮(街道)勞保所蓋章,并留存一份供查房用,一份由病人持有,報銷時提供。

出院后,持發票原件、費用總清單原件、診斷證明原件、住院病歷復印件(醫院蓋章)、《東營市城鄉居民基本醫療保險外傷審批表》、本人社??◤陀〖?,未辦理社??ǖ奶峁┍救算y行卡或存折(市直限工、農、建行)復印件、本人身份證復印件到鄉鎮(街道)勞保所辦理報銷手續。對于沒有銀行卡或存折的未成年人,可將報銷費用打到同戶口本人員銀行卡上,要求提供戶口本索引聯復印件、持卡人身份證復印件及銀行卡復印件(市直限工、農、建行)。

二、門診費用報銷

我市城鄉居民醫療保險門診報銷分為普通門診報銷待遇和門診慢性病報銷待遇,具體報銷流程分別規定如下:

(一)普通門診報銷流程

參保居民在市內二級及以下定點醫療機構門診就醫產生的醫療費用實行聯網結算報銷,市外或市內不聯網結算費用不予報銷。

參保居民門診就醫、繳費時須出示本人社??ɑ颉冻青l居民社會保險手冊》(未辦理社??笆謨缘木用窨沙稚矸葑C或戶口本),定點醫療機構在收取費用時只收取參保居民個人自付部分,統籌基金報銷部分由醫療機構墊支。

(二)門診慢性病費用報銷流程

1、市內就醫。我市城鄉居民門診慢性病實行定點管理、聯網結算,慢性病患者根據自身需求選擇一家市內二級及以上醫療機構作為定點醫療機構,門診就醫時持本人慢性病手冊和社??ɑ颉冻青l居民社會保險手冊》(未辦理社??笆謨缘木用窨沙稚矸葑C或戶口本),結算時,僅需支付個人自付部分,統籌基金支付部門由醫療機構墊支。

2、轉外就診?;颊咭虿∏樾枰?,需轉往市外三級醫療機構門診就診的,須辦理轉院手續,轉往市外三級以下醫療機構門診就醫的,統籌基金不予報銷。

轉院審批手續:患者選定市外就診醫療機構后,到市內本人定點醫療機構領取《東營市城鄉居民基本醫療保險門診慢性病轉院審批表》(一式兩份),由本病種科室主任簽字、醫保辦蓋章后,到鄉鎮(街道)勞保所辦理審批蓋章手續,鄉鎮(街道)勞保所簽章后,一份留存檔案,用作結算對賬,一份由病人留存,報銷時用。

報銷手續:患者就診完成后,持發票原件、處方(標明費用單價)、化驗單、檢查結果、《東營市城鄉居民基本醫療保險門診慢性病轉院審批表》到本人定點醫療機構進行聯網結算報銷,統籌基金支付部分由定點醫療機構墊支。

3、異地安置人員門診慢性病報銷流程。辦理了異地安置手續人員在選定的定點醫療機構選擇兩家二級以上醫療機構作為門診慢性病定點醫療機構,發生的費用半年報銷一次。異地安置慢性病患者每年71日到73111131期間,可將門診慢性病發票原件(必須配齊處方、化驗單或檢查結果)及《東營市城鄉居民基本醫療保險異地安置表》復印件、本人社??◤陀〖?,未辦理社??ǖ奶峁┍救算y行卡或存折(市直限工、農、建行)復印件、本人身份證復印件到鄉鎮(街道)勞保所辦理報銷手續。

三、查房制度

各縣區醫療保險經辦機構、鄉鎮(街道)勞保所建立查房制度,對外傷施行查房全覆蓋、非查實不報銷政策,對經查實無第三責任方的外傷進行報銷。對報銷中有造假嫌疑或大金額費用施行查房制度,由稽查人員進行調查,查實無誤后,給予報銷。


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